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Preguntas frecuentes sobre la vacuna COVID-19

Desde el comienzo de la pandemia, pocas cosas han generado más expectación (o dudas) que la promesa de una vacuna contra la COVID-19. Menos de un año después de que la Organización Mundial de la Salud declarara la COVID-19 como pandemia (11 de marzo de 2020), esa “promesa” se hizo realidad, cuando dos importantes empresas farmacéuticas y biotecnológicas, Pfizer (en asociación con BioNTech) y Moderna, Inc. anunciaron un éxito sin precedentes tras los análisis de eficacia primaria de sus ensayos de fase 3 de la vacuna contra la COVID-19. A mediados de diciembre de 2020, tanto Pfizer como Moderna recibieron la Autorización de Uso de Emergencia (EUA) por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA). Poco después, Johnson & Johnson (J&J) también comunicó resultados prometedores de sus ensayos de fase 3 de la vacuna y se convirtió en la primera vacuna COVID-19 de dosis única en recibir la EUA a finales de febrero de 2021. En la actualidad, las tres vacunas han sido autorizadas en varios países y se están distribuyendo activamente. Fuera de los Estados Unidos, otras vacunas COVID-19, incluyendo Sputnik V, Sinovac, Gamaleya, Bharat-Biotech y Oxford-AstraZeneca también han sido autorizadas para uso de emergencia. Al mismo tiempo, hay 75 vacunas que se están probando en ensayos clínicos, 21 de las cuales han llegado a la fase final de las pruebas (a 11 de marzo de 2021).

Los datos de estos estudios se encuentran entre los avances más importantes en la lucha contra el COVID-19, hasta la fecha. Sin embargo, en medio de todo el revuelo, siguen circulando preguntas y desinformación, por lo que es más vital que nunca que el público en general, y los científicos por igual, tengan un conocimiento profundo de lo que entra y sale de estos ensayos. Una cosa es cierta: el éxito o el fracaso de cualquier vacuna depende tanto de la aceptación del público como de la autorización del ejecutivo.

¿Cómo se comparan las plataformas de vacunas de Pfizer, Moderna y J&J?

De entrada, las vacunas de Pfizer y Moderna parecen ser similares en cuanto a su estructura y funcionamiento. Ambas vacunas utilizan plataformas de ARNm, una tecnología basada en genes que se ha explorado durante mucho tiempo por su potencial de prevención y tratamiento de enfermedades, pero que ha generado poco éxito cuantificable en el departamento de vacunas, debido principalmente a los desafíos de ingeniería… hasta ahora. En el plazo de una semana (del 9 al 16 de noviembre de 2020), ambas empresas informaron de que sus candidatas a vacunas tenían una eficacia superior al 90% en la prevención del COVID-19 sintomático, y muchos esperan que estos avances en la tecnología del ARNm revolucionen la ciencia de las vacunas.

La vacuna de J&J difiere de la de Pfizer y Moderna en que utiliza una plataforma de vectores virales, que se basa en un adenovirus recombinante e inofensivo, para ayudar a transmitir su mensaje genético específico a las células del huésped. Este tipo de vacuna no es totalmente nuevo para la empresa, ya que J&J utiliza la misma plataforma de vectores virales en la dosis inicial de su vacuna contra el ébola, que se convirtió en la primera vacuna aprobada por la FDA para el tratamiento de la enfermedad por el virus del ébola en diciembre de 2019. A finales de enero de 2021, J&J informó que su vacuna COVID-19 tenía una eficacia del 72% en la prevención de la enfermedad de moderada a grave en los Estados Unidos y una eficacia del 66% entre todos los participantes del ensayo.

¿Cómo funcionan las vacunas de ARNm?

Las vacunas de ARNm tienen un diseño sintético. Tanto la vacuna de Pfizer como la de Moderna consisten en ARN mensajero (ARNm) que codifica una forma estabilizada por prefusión de la proteína de espiga (S) del SARS-CoV-2, rodeada por una capa de nanopartículas de lípidos, que protege el ARNm de la degradación enzimática antes de que llegue a la maquinaria de producción de proteínas (ribosomas) de las células huésped.

La proteína S es la parte del SARS-CoV-2 que se une a los receptores humanos ACE2. Es característica del SARS-CoV-2, necesaria para la infección y ha sido identificada como una diana de anticuerpos viable. La vacunación transmite un mensaje genético que indica a las células del huésped que produzcan copias de este antígeno. Los ribosomas traducen el ARNm e inician la producción en el huésped de copias de la proteína de la espiga. A continuación, las células presentadoras de antígenos muestran el antígeno en su superficie, lo que desencadena que el sistema inmunitario produzca anticuerpos y células T en respuesta a la proteína extraña.

¿Cómo funcionan las vacunas con vectores virales?

Las vacunas con vectores virales se basan en otro tipo de plataforma de nueva generación que es más estable y menos costosa de fabricar que las vacunas de ARNm. Estas vacunas utilizan formas modificadas de virus, distintas del patógeno objetivo, para llevar mensajes genéticos a las células del huésped. La vacuna de J&J utiliza un adenovirus recombinante llamado adenovirus humano tipo 26 (Ad26). Se trata de un virus de ADN de doble cadena que ha sido modificado genéticamente para que sea deficiente en su replicación y, por tanto, incapaz de causar infección.

Al igual que Moderna y Pfizer, J&J se dirige a la proteína de espiga del SARS-CoV-2. El ADN que codifica el gen S se añade a Ad26. La vacunación introduce los vectores virales especializados resultantes en las células del huésped. Una vez engullido, el adenovirus introduce su ADN en el núcleo de la célula huésped, pero como su propio ADN ha sido modificado para que no se replique, el gen que codifica la proteína S es lo único que se copia y transcribe en ARNm. Ese ARNm sale entonces del núcleo para ser traducido posteriormente por los ribosomas e iniciar la producción de la proteína S en la célula huésped. A continuación, las células presentadoras de antígenos muestran el antígeno en su superficie y el sistema inmunitario comienza a producir anticuerpos y células T contra la proteína extraña.

¿Es posible que alguien contraiga COVID-19 a partir de estas vacunas?

No. Dado que estas vacunas utilizan el código genético de una única proteína vírica para generar una respuesta inmunitaria, no pueden causar la infección por el SARS-CoV-2 en los receptores de la vacuna. Además, el adenovirus utilizado para la vacuna de J&J está diseñado genéticamente para que no pueda replicarse ni causar una infección dentro de las células del huésped.

¿Cómo se realizaron los estudios y qué muestran los datos?

Cuando un ensayo de vacunas llega a la fase 3, el producto se prueba activamente en grandes poblaciones de seres humanos. Tanto los ensayos de fase 3 de Pfizer como los de Moderna fueron estudios aleatorios, ciegos a los observadores y controlados por placebo 1:1. A los participantes inscritos se les administró aleatoriamente una dosis predeterminada de la vacuna (30 µg en el caso de Pfizer y 100 µg en el de Moderna) o una inyección salina de placebo, y los encargados de medir, registrar y evaluar el ensayo no sabían quién estaba asignado a cada grupo.

Ambas vacunas de ARNm se basan en un régimen de 2 dosis que deben administrarse con un intervalo de 3 a 4 semanas. Las inyecciones de Pfizer se administraron con 21 días de diferencia, mientras que las de Moderna se administraron con 28 días de diferencia. El criterio de valoración principal de estos estudios fue la COVID-19 sintomática confirmada por el laboratorio, y los investigadores empezaron a evaluar los casos 7 días después de la inyección con la segunda dosis de la vacuna de Pfizer (o el placebo) y 14 días después de la inyección con la segunda dosis de la vacuna de Moderna (o el placebo). En ese momento, si un paciente desarrollaba síntomas de la enfermedad y daba positivo en la prueba de COVID-19, se consultaban los registros del ensayo para determinar si ese participante había recibido la vacuna o el placebo.

El ensayo de la vacuna de fase 3 de J&J también fue aleatorio, doblemente ciego y controlado con placebo. A los participantes inscritos se les administró aleatoriamente una dosis única de vacuna, a un nivel de dosis de 5×10^10 partículas de virus, o se les dio una inyección de placebo. La eficacia se evaluó 14 y 28 días después de la inyección.

Se han publicado los datos de los ensayos de fase 3 de Moderna y Pfizer. Sin embargo, en este momento, el análisis de fase 3 de la vacuna de J&J sólo se ha publicado en forma de comunicados de prensa, y la publicación de los datos completos del estudio aún está pendiente.

Pfizer

  • 43.538 participantes inscritos.
  • 150 centros de ensayos clínicos en 6 países y 39 estados de EE.UU.
  • El 42% de los participantes en todo el mundo y el 30% de los participantes en EE.UU. procedían de entornos raciales y étnicos diversos. Pfizer proporcionó un desglose adicional de estos datos demográficos.
  • El 41% de los participantes mundiales y el 45% de los estadounidenses tenían entre 56 y 85 años.
  • Se informó de una eficacia del 95% tras el análisis final del ensayo de fase 3 de la vacuna COVID-19 de Pfizer (18 de noviembre de 2020). Se determinó que la eficacia en adultos mayores de 65 años era superior al 94%, y se observaron 9/10 casos graves de COVID-19 en el grupo de placebo.
  • Lo que significa: El análisis final se basó en 170 casos confirmados de COVID-19 sintomático. 162 de ellos se observaron en el grupo de placebo. Eso significa que sólo 8 personas se infectaron naturalmente con el SARS-CoV-2 y desarrollaron síntomas después de recibir la vacuna de Pfizer.

Moderna

  • Aproximadamente 30.000 participantes estadounidenses inscritos (mayores de 18 años).
  • 37% de participantes de comunidades de color, incluyendo más de 6.000 que se identifican como hispanos o latinos y más de 3.000 que se identifican como negros o afroamericanos.
  • 42% de participantes de grupos de alto riesgo médico (incluyendo personas de 65 años o más, así como aquellos con enfermedades crónicas preexistentes o subyacentes, como la diabetes, la obesidad severa y las enfermedades cardíacas).
  • Tras el análisis final del ensayo de fase 3 de la vacuna COVID-19 de Moderna (30 de noviembre de 2020), se notificó una eficacia global del 94,1% y una eficacia del 100% contra la enfermedad grave.
  • Lo que significa: El análisis final se basó en 196 casos confirmados de COVID-19 sintomático. 185 de ellos se observaron en el grupo de placebo. Eso significa que sólo 11 personas se infectaron naturalmente con el SARS-CoV-2 y desarrollaron síntomas después de recibir la vacuna Moderna. Además, se observaron 30/30 casos graves en el grupo de placebo, lo que significa que hubo cero casos de enfermedad grave por COVID-19 en los vacunados.

Johnson & Johnson

  • 43.783 participantes inscritos (mayores de 18 años).
  • Centros de ensayo en 8 países y 3 continentes.
  • 44% de participantes estadounidenses, de los cuales el 74% son blancos; el 15% son hispanos y/o latinos; el 13% son negros/afroamericanos; el 6% son asiáticos y el 1% son nativos americanos.
  • 34% de participantes mayores de 60 años y 41% de participantes con comorbilidades asociadas a un mayor riesgo médico.
  • Se informó de una eficacia del 66% contra la enfermedad de moderada a grave y del 85% contra la COVID-19 grave/crítica entre todos los voluntarios (incluso los infectados con variantes circulantes del SARS-CoV-2) tras el análisis provisional del ensayo de fase 3 de la vacuna COVID-19 de J&J (21 de enero de 2021).
  • Lo que significa: El análisis provisional se basó en 468 casos de COVID-19 confirmados y sintomáticos. Dado que se llevó a cabo después de que se identificaran variantes del SARS-CoV-2 (como la B.1.1.7 y la B.1.351) como posibles amenazas para la función de la vacuna, J&J pudo diseñar su ensayo para probar la eficacia contra variantes específicas. A los 28 días de la vacunación, se informó de que la vacuna tenía una eficacia del 72% en la prevención de la enfermedad de moderada a grave en los Estados Unidos, del 66% en América Latina y del 57% en Sudáfrica. Todavía está pendiente la publicación del desglose del número de casos notificados en cada región geográfica. No se registraron hospitalizaciones ni muertes relacionadas con la COVID-19 en las personas que recibieron la vacuna de J&J durante el ensayo.

¿Qué vacuna es la más eficaz?

La comparación directa de los valores de eficacia de estos estudios no tiene en cuenta las diferencias en el diseño de los ensayos ni la presencia de variantes circulantes durante las pruebas de la vacuna de J&J. Por ejemplo, J&J evaluó la eficacia de su vacuna para prevenir criterios de valoración combinados de COVID-19 moderada y grave, mientras que Pfizer y Moderna evaluaron la eficacia de sus vacunas para prevenir un criterio de valoración primario de COVID-19 sintomática.

Sin embargo, las 3 vacunas han demostrado no sólo estimular la producción de anticuerpos, sino también inducir la actividad de las células T contra el SARS-CoV-2 y prevenir la COVID-19. Curiosamente, se han detectado células T específicas del virus, linfocitos que reconocen y eliminan las células infectadas, incluso en casos de infección por el SARS-CoV-2 que no parecen generar anticuerpos detectables. Además, el creciente número de vacunas contra el COVID-19 que se han administrado con éxito proporciona pruebas adicionales de su seguridad y eficacia.
¿Quién evalúa los datos de estos estudios?

Un comité independiente de supervisión de datos y seguridad se encarga de evaluar la seguridad y la eficacia de los ensayos de vacunas. Estos comités están compuestos por personas que no son propietarias de la empresa o de los ensayos que se están revisando, lo que es importante para ayudar a garantizar que quienes se benefician de la vacuna no participen en la evaluación de los datos del ensayo.

¿Qué es una autorización de uso urgente (EUA)?

Es importante reconocer que las EUA no son lo mismo que la aprobación de la FDA, sino una herramienta que permite el uso no aprobado de productos médicos para diagnosticar, tratar o prevenir enfermedades graves o potencialmente mortales en momentos de emergencia, y cuando no hay otras alternativas disponibles. La FDA ha proporcionado orientaciones para el desarrollo y la autorización de las vacunas COVID-19, que exigen claramente “pruebas directas de la seguridad y la eficacia de la vacuna para proteger a los seres humanos de la infección por el SARS-CoV-2 y/o de la enfermedad clínica”.

¿Cuáles son los efectos secundarios de las vacunas COVID-19?

Los efectos secundarios de la vacuna más comúnmente reportados son los siguientes:

  • Reacciones en el lugar de la inyección (dolor, enrojecimiento, hinchazón).
  • Fatiga.
  • Dolor de cabeza.
  • Dolor muscular y articular.

En algunos casos, se han producido náuseas y fiebre. Y se han notificado raras incidencias de reacciones anafilácticas tras la administración de Moderna (0,0025% o 2,5 casos por 1 M de dosis), Pfizer (0,0047% o 4,7 casos por 1 M de dosis) y J&J (2 casos en total, a fecha de 26 de febrero de 2021). En la mayoría de los casos, estas reacciones se han producido en personas con antecedentes de reacciones alérgicas graves.

Es importante entender que los efectos secundarios mencionados anteriormente son signos de que el sistema inmunitario está funcionando y no de que la vacuna no sea segura para su uso. Todavía no se han notificado efectos secundarios graves a largo plazo. Pero esto se seguirá vigilando de cerca a medida que se administren más dosis de la vacuna.

¿Cuáles son las principales diferencias entre las tres vacunas?

Las vacunas con vectores virales son más estables.

El desarrollo de vacunas con ARNm se ha visto históricamente obstaculizado por los problemas de ingeniería, ya que el ARN sin protección es inestable desde el punto de vista medioambiental. Las enzimas que degradan el ARN, llamadas RNasas, se encuentran en casi todos los tipos de células procariotas y eucariotas. De hecho, las RNasas se segregan de forma natural en las lágrimas, la saliva y el moco humanos como defensa contra la invasión microbiana. Afortunadamente, envolver el ARNm con un recubrimiento de nanopartículas lipídicas garantiza que los mensajes genéticos lleguen indemnes a sus células objetivo.

Las vacunas con vectores virales son más estables que las de ARNm por múltiples razones. En primer lugar, el ADN es, por naturaleza, más estable desde el punto de vista medioambiental que el ARN; y en segundo lugar, la envoltura del adenovirus ayuda a proteger el mensaje genético que lleva en su interior. Como resultado, la vacuna de J&J puede transportarse y almacenarse a temperaturas normales de frigorífico.

Las vacunas de ARNm requieren un almacenamiento en frío.

La fragilidad del ARN hace que el almacenamiento de este tipo de vacunas sea mucho más difícil. El protocolo básico de laboratorio exige que el ARN no protegido se almacene a -80°C para que siga siendo viable. La vacuna candidata de Pfizer requiere temperaturas de almacenamiento similares bajo cero (-70°C). Por desgracia, muchos hospitales y centros de tratamiento (especialmente en zonas rurales y países en desarrollo) no están equipados y no pueden permitirse cumplir estos requisitos. Para hacer frente a estos problemas, Pfizer ha diseñado su propio envase, que utiliza hielo seco para mantener la vacuna lo suficientemente fría como para ser almacenada durante unas semanas sin necesidad de congeladores especializados.

Moderna, por su parte, ha anunciado que su vacuna candidata puede permanecer viable hasta 6 meses a -20°C y hasta 30 días en condiciones normales de refrigeración (2-8°C). La diferencia probablemente tenga que ver con la forma en que se encapsula la vacuna. Según un artículo de NPR, que cita a un portavoz de Moderna, la mayor durabilidad de la vacuna de Moderna se debe a sus “propiedades y estructura de nanopartículas lipídicas”. El tiempo dirá cómo gestiona cada empresa las exigencias de fabricación, distribución y almacenamiento.

Las vacunas con vectores virales son menos costosas de fabricar.

Las vacunas vectorizadas por virus son menos costosas de fabricar que las de ARNm, un factor que, unido al actual régimen de dosis única de J&J, puede suponer un cambio de juego a la hora de aumentar el suministro mundial de vacunas COVID-19.

Las vacunas de ARNm pueden producirse más rápidamente.

Las vacunas de ARNm son especialmente eficientes de producir, un factor que sin duda ha dado a esta plataforma una ventaja durante la pandemia. La razón por la que las vacunas de ARNm pueden diseñarse tan rápidamente es que son casi totalmente sintéticas. Lo único que necesitan los investigadores es la secuencia genética de la proteína deseada (y una plataforma de administración). No se necesitan virus vivos, cultivos, huevos ni biorreactores.

A los dos meses de conocer la secuencia de la proteína de la espiga del SARS-CoV-2, Moderna fue capaz de diseñar una vacuna suficiente para comenzar sus primeros ensayos en humanos, pero esta rápida producción no fue precipitada. Es importante entender que las vacunas COVID-19 dependen y son posibles gracias a casi 17 años de investigación, que comenzaron cuando se identificó por primera vez el SARS-CoV en 2003, así como a décadas de investigación y desarrollo en torno a la tecnología del ARNm.

¿Qué otras vacunas candidatas son prometedoras?

Hay muchos otros candidatos a vacunas en fase de desarrollo, algunos de los cuales se muestran prometedores y/o ya han recibido autorización fuera de los EE.UU. A continuación se presenta una breve introducción a 2 de ellos.

Sputnik V

Sputnik V es otra vacuna basada en el adenovirus, desarrollada por una empresa rusa, conocida como el Instituto de Investigación de Epidemiología y Microbiología Gamaleya. Es única porque su régimen de 2 dosis se basa en 2 vectores de adenovirus diferentes para llevar el ADN de la proteína S a las células del huésped. Al igual que J&J, la primera dosis utiliza Ad26 recombinante, pero la segunda dosis utiliza una versión recombinante de Ad5.

El 23 de noviembre de 2020 se publicó un comunicado de prensa en el que se anunciaba que el segundo análisis provisional de los datos del ensayo mostraba una eficacia del 91,4% 28 días después de la primera dosis y del 95% 21 días después de la segunda. En ese momento, 22.000 participantes habían recibido la primera dosis de la vacuna y 19.000 habían recibido la segunda del régimen de 2 dosis. La vacuna fue criticada inicialmente por haberse puesto en marcha antes de la publicación de los datos finales del ensayo. Pero en febrero de 2021, los resultados del ensayo de fase 3 indicaron una eficacia del 91,6% sin efectos secundarios inusuales, y la vacuna se está administrando actualmente en múltiples países, como Rusia, Argentina, Bielorrusia, Hungría, Serbia y los Emiratos Árabes Unidos.

AstraZeneca

La Universidad de Oxford se asoció con AstraZeneca, una multinacional farmacéutica británica-sueca, para producir otra vacuna basada en el adenovirus que utiliza una forma modificada y deficiente de replicación del adenovirus de chimpancé ChAdOx1 para entregar el ADN de la proteína S a las células del huésped.

El 22 de noviembre de 2020, AstraZeneca anunció que en el análisis intermedio de su ensayo clínico la vacuna tenía una eficacia media del 70%. Sin embargo, la empresa reveló simultáneamente que había discrepancias en la dosificación entre los sitios de prueba del ensayo (Reino Unido y Brasil). En el Reino Unido se probaron dos dosis diferentes de la vacuna, mientras que en Brasil sólo se utilizó una. Lamentablemente, esta incoherencia provocó un rango de eficacia del 62% al 90%.

La investigación posterior de los ensayos clínicos apuntó a una eficacia del 82,4% en los pacientes que recibieron 2 dosis estándar de la vacuna y, a pesar de algunas incertidumbres, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) y la India autorizaron la vacuna para su uso condicional de emergencia. Lamentablemente, la preocupación por los informes sobre coágulos de sangre hizo que muchos países europeos, como Dinamarca, Noruega, Islandia, Irlanda, Francia, Alemania e Italia, suspendieran el uso de la vacuna en marzo de 2021. Desde entonces, AstraZeneca ha emitido un comunicado para actualizar la seguridad de su vacuna, en el que informó de una cuidadosa revisión de los datos de seguridad disponibles de más de 17 millones de personas vacunadas en la Unión Europea (UE) y el Reino Unido, con 15 eventos de trombosis venosa profunda (TVP) y 22 eventos de embolia pulmonar (a partir del 8 de marzo de 2021). La compañía también declaró que “esto es mucho más bajo de lo que se esperaría que ocurriera naturalmente en una población general de este tamaño y es similar en otras vacunas COVID-19 autorizadas.” Sin embargo, la evaluación de los riesgos y beneficios de la vacuna por parte de la EMA está en curso.

¿Qué preguntas faltan responder?

Biología e inmunología

Hay una serie de preguntas en torno a las candidatas a vacunas contra el COVID-19 que siguen sin respuesta. Algunas de ellas tienen que ver con la biología del virus y/o el sistema inmunitario del huésped, incluido el tiempo que la vacuna seguirá protegiendo. ¿Se necesitarán refuerzos? Los científicos están investigando activamente la inmunopatología del SARS-CoV-2 y, hasta ahora, los datos sobre la longevidad de la inmunidad parecen prometedores. Pero todavía no sabemos cuánto tiempo seguirá protegiendo la vacuna.

Embarazo y niños

Los ensayos de fase 3 detallados anteriormente se llevaron a cabo en participantes no embarazadas, mayores de 18 años. Todavía se necesita urgentemente una investigación exhaustiva de la seguridad y eficacia de estas vacunas en poblaciones pediátricas y embarazadas. Los ensayos de fase 2/3 de Pfizer y Moderna están en marcha, y J&J tiene previsto realizar también estudios similares.

Reticencia a las vacunas

Otro subgrupo de preguntas tiene que ver con la confianza del público y las dudas sobre las vacunas. A medida que el número de casos sigue fluyendo por todo el país, y muchos están experimentando repuntes locales de SARS-CoV-2, el cansancio parece extenderse tan rápidamente como el propio virus. Para algunos, la noticia de una forma eficaz de prevenir la propagación de esta enfermedad no podía llegar lo suficientemente pronto. Para otros, sobre todo los que pertenecen a comunidades poco representadas y desatendidas, es el presagio de un nuevo tipo de incertidumbre y malestar. ¿Podemos confiar en una vacuna desarrollada con tanta rapidez? ¿Cómo abordamos y evitamos que se repitan los abusos históricos y el mal manejo de las vacunas?

Para abordar estas preocupaciones, los investigadores y las empresas productoras de vacunas deben ser abiertos y transparentes con los datos de sus ensayos, y los científicos deben abordar directamente las fuentes de dudas y desinformación sobre las vacunas. Debemos ser honestos sobre lo que aún no sabemos y trabajar para compartir los conocimientos que tenemos de manera que todos puedan tomar decisiones informadas, que promuevan la salud y el bienestar de nosotros mismos y de nuestras comunidades.

Fuente: Sociedad Americana de Microbiologia – Traducido con deepl.com

1 comentario en “Preguntas frecuentes sobre la vacuna COVID-19”

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